אבחון וטיפול  בסרטן שלפוחית השתן – TURBT

מהו ומה משמעותו ?

גידולי שלפוחית השתן  urothelial cancer – transitional cell carcinoma הם גידולים שכיחים בשני המינים , יותר בקרב גברים וקשורים לעישון כבד וחשיפה ממושכת לחומרים כימיים שונים. ברוב המקרים סביב 70-80 אחוז מתגלים בשלב מוקדם ממוקם בדופן שלפוחית השתן אך מהווים מקור לדאגה רפואית בשל הנטייה להישנות ולמעבר מגידולים שטחיים לגידולים חודרניים. אבחון מוקדם וטיפול ממוקד יכולים לשפר באופן משמעותי את סיכויי ההחלמה ולצמצם את הסיכון להתקדמות המחלה.

TURBT – ראשי תיבות של Transurethral Resection of Bladder Tumor – הוא הליך אנדוסקופי המתבצע דרך השופכה (ללא צורך בחתכים), ומטרתו להסיר גידול שהתפתח על רירית כיס השתן. זהו הטיפול שיאבחן מהות ממצא שהתגלה או בבדיקות הדמיה או בבדיקת ציסטוסקופיה המבוצעת לבירור סימני דם חדשים בבדיקת שתן, ופעולה זו היא גם אבחנתית וגם טיפולית.

ד"ר איתי ורדי, מומחה באורולוגיה זעיר-פולשנית (אנדואורולוגיה), מתמחה בביצוע הליך TURBT תוך הקפדה על דיוק מקסימלי, שמירה על שלמות שלפוחית השתן ומעקב הדוק לאחר ההסרה. מדובר בטיפול מתקדם, בטוח, ואפקטיבי שמהווה לעיתים קרובות צעד ראשון בשמירה על בריאות המטופל לאורך שנים.

מתי נדרש טיפול TURBT?

תסמינים המעוררים חשד לגידול בשלפוחית השתן

TURBT אינו הליך שמבוצע אוטומטית – אלא רק כאשר קיימת אינדיקציה ברורה. התסמין המרכזי שמוביל לאבחון גידולים בשלפוחית השתן הוא המטוריה – דם בשתן, לעיתים גלוי לעין (המטוריה מקרוסקופית) ולעיתים רק בבדיקות מעבדה (המטוריה מיקרוסקופית).
לצד הדמם, תיתכן הופעה של תסמינים נוספים כמו כאבים בזמן מתן שתן, תכיפות מוגברת, תחושת התרוקנות לא שלמה של השלפוחית ואף דלקות שתן חוזרות.

תהליך האבחון הראשוני

כאשר מתעורר חשד קליני או עולה ממצא חריג בבדיקת שתן, מופנה המטופל לבירור אורולוגי שנקרא בירור המטוריה – שתן דמי – וכולל  ציסטוסקופיה בהרדמה מקומית,  CT אורוגרפיה (CT Urography) או MRI UROGRAPHY אם אסור לבצע CT ,ובדיקת שתן לציטולוגיה.

ציסטוסקופיה ציטולוגיה CTU זהו הבירור הנדרש ויש להקפיד לבצעו בשלמות.

 כאשר מזוהה גוש חשוד בתוך השלפוחית, המטופל מופנה לביצוע  TURBT – כריתה אנדוסקופית של הממצא שמטרתה לאפיין את סוג הממצא ועומק חדירתו בדופן שלפוחית השתן 

כאשר מדובר בממצא שטחי קטן בדרגה נמוכה, פעולה זו לעיתים מהווה את הטיפול היחיד הנדרש.

TURBT כשלב ראשון בטיפול

TURBT משמש לעיתים כטיפול מספק, במיוחד כאשר הגידול שטחי, לא חודרני ובעל דרגת אגרסיביות נמוכה (Low grade) מוגדר Ta. 

כאשר מדובר בממצא שחדר את השכבה השטחית לשכבת הביניים – מוגדר T1 או תאים בדרגה גבוהה High Grade- יש לבצע כריתה חוזרת של בסיס הגידול לאחר 4-6 שבועות ורק לאחר מכן יתבצע טיפול מונע בדרך כלל בשטיפות תוך שלפוחיתיות ומעקב ארוך טווח לאחר מכן.

כיצד מתבצע ניתוח TURBT?

עקרונות הפעולה של ניתוח TURBT

TURBT הוא הליך אנדוסקופי זעיר-פולשני שבו הגישה לגידול נעשית דרך השופכה, ללא צורך בפתיחת הבטן או ביצירת חתכים בעור. הרופא משתמש בציסטוסקופ מיוחד המצויד במצלמה ובמערכת חיתוך חשמלית (loop resection), המאפשרת הסרה מדויקת של הגידול מהדופן הפנימית של השלפוחית.

לעיתים משתמשים בסיב לייזר לפעולה זו. בתלות בהעדפת מנתח.

שלבי הפרוצדורה בפועל

הניתוח מתבצע לרוב בהרדמה כללית או אפידורלית. המטופל שוכב על הגב, והצוות הרפואי מחדיר את הציסטוסקופ בעדינות דרך השופכה עד לשלפוחית השתן. ברגע שמאותר הגידול, מבצעים את כריתתו בזהירות, תוך שמירה על הרקמה הבריאה מסביב. הרקמה שהוסרה נשלחת מיידית לבדיקה פתולוגית.

משך הניתוח וההתאוששות הראשונית

ההליך כולו נמשך בין 20 דקות לשעה – תלוי בגודל הממצא ובמורכבות הניתוח. לאחר הניתוח, יושאר קטטר השתן למשך 1–2 ימים כדי לאפשר ניקוז השתן והקרישים. משך האשפוז בדרך כלל קצר (24–48 שעות), ולאחריו ניתן לחזור בהדרגה לפעילות שגרתית תוך הקפדה על הימנעות ממאמץ שרירי בטן העלול לעורר דמם בשלפוחית השתן בשבועות הראשונים.

ממצאים פתולוגיים כבסיס להחלטה על המשך טיפול

הדוח הפתולוגי שמתקבל לאחר TURBT קובע את סוג הגידול (לדוג' transitional cell carcinoma), עומק החדירה לדופן השלפוחית  (Ta T1 T2)   ודרגת האגרסיביות (grade). פרטים אלו משפיעים ישירות על תדירות המעקב, הצורך ב-TURBT חוזר או טיפולים נלווים כגון שטיפות BCG.